核心業(yè)務(wù)
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核心業(yè)務(wù)
醫(yī)療報銷
報銷條件及標(biāo)準(zhǔn)：
一、參保人初次參加基本醫(yī)療保險的，自繳費次月起，按參保時間分段享受基本醫(yī)療保險待遇。參保繳費半年以內(nèi)的，只享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇，不享受基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金待遇；繳費滿半年不滿一年的，社會統(tǒng)籌金支付額度不超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金最高支付限額的25%；繳費滿一年不滿兩年的，統(tǒng)籌金支付額度不超過最高支付限額的50％；繳費滿兩年不滿三年的，統(tǒng)籌金支付額度不超過最高支付限額的75%。繳費滿三年的，不再受上述分段支付待遇的限制。多次醫(yī)療費發(fā)生時間跨上述繳費時間段的，按照一個醫(yī)療年度內(nèi)最后一次結(jié)算的終止時間所在的繳費時間段計算支付待遇。
二、參保人中斷繳費在3個月以內(nèi)的，可按規(guī)定補繳。職工因個人原因中斷繳費超過3個月（領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間除外）后再次參保的，視為新參保，按本通知第一條規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
三、用人單位整體欠費的，補繳及享受醫(yī)療保險待遇仍按當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行。因用人單位原因造成個別參保人欠費超過3個月的，可按規(guī)定補繳，但欠繳期間應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌金支付的費用，由用人單位負擔(dān)。補繳后，給予補記醫(yī)療保險個人帳戶，累計基本醫(yī)療保險繳費年限。
四、新建用人單位初次投保20人及以上的，大、中（含高中）專以及各類職業(yè)技術(shù)學(xué)校的應(yīng)屆畢業(yè)生在畢業(yè)當(dāng)年就業(yè)并參加基本醫(yī)療保險的，其醫(yī)療保險待遇不受上述政策的限制
異地醫(yī)療報銷
需異地就診的參?；颊?，我市規(guī)定均需經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)或備案，其發(fā)生的異地醫(yī)療費，才可以納入城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；未經(jīng)核準(zhǔn)或備案而發(fā)生的異地醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
在異地發(fā)生的醫(yī)療費由本人先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位或本人（家屬），到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核報銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對符合規(guī)定的，按照我市醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)進行審核，扣除不合理的費用后，其它費用按規(guī)定給予報銷。異地轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費，由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠职匆?guī)定降低5個百分點支付。其他異地發(fā)生的醫(yī)療費，按本市參保人員的待遇支付。
異地醫(yī)療費報銷手續(xù)的辦理流程：
在異地發(fā)生的醫(yī)療費由本人先行墊付，治療結(jié)束后，所在單位或本人（或家屬）按以下程序辦理報銷：
1.持門急診病歷、住院病歷（包括醫(yī)囑單、相關(guān)檢查檢驗報告單、手術(shù)和麻醉記錄等）復(fù)印件、出院記錄、有效票據(jù)、費用匯總明細清單、出院記錄等材料，到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出報銷申請。其中，異地轉(zhuǎn)診的，需提供經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的《異地轉(zhuǎn)診審批表》。
2.材料齊全，符合規(guī)定的，辦理報銷受理手續(xù)；材料不齊全的，申請人應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)備齊有關(guān)材料。
3.醫(yī)保費用審核人員根據(jù)本市基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等相關(guān)目錄的規(guī)定，對異地醫(yī)療費用進行審核。
4.申請人按照《業(yè)務(wù)受理回執(zhí)單》約定的時間，攜帶身份證等有效證件，到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取報銷的醫(yī)療費。其中，門診大病費用，原則上一個醫(yī)療年度報銷1次，醫(yī)療費滿3000元可以中途報銷。
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